Anestetika

anestetika-2.jpg - kopie
Anestetika jsou látky působící znecitlivění anestezii. Užívají se u léčebných i vyšetřovacích lékařských výkonů. Celková anestetika se používají k celkové anestezii narkóze pro větší zákroky aoperace. Místní lokální anestetika jsou určena k místnímu znecitlivění pro menší výkony, např. sešití rány nebo vytržení zubu.

Místní anestetika

Místního znecitlivění může být dosaženo několika způsoby: tlakem na nervová vlákna, ischemií, chladem anebo blokádou senzitivních nervových zakončení (k tomuto způsobu znecitlivění se používá tzv. lokálních anestetik).

Lokální anestetika jsou látky, které reverzibilně ruší vedení v centripetálních neuronech; působí nedepolarizovanou nervovou blokádu, která je navozena snížením propustnosti sodíkových kanálů.

Mechanismus působení anestetika

K mechanizmu účinku lokálních anestetik - v klidovém stavu existuje na membráně nervové buňky klidový potenciál - hodnota elektrického napětí činí 70-90 x 10-6 V, uvnitř i vně nervové buňky jsou určité koncentrace iontů. Bolestivý vjem se projeví zvýšenou propustností nervové membrány pro některé ionty, až 600x pro ionty sodíku. Následkem toho stoupne elektrické napětí na membráně k hodnotám 30 x 10-6 V. Při aplikaci lokálního anestetika dojde k průniku jeho neionizované formy přes nervovou membránu a následně se uplatní forma ionizovaná, která způsobí stabilizaci membrány - dochází k blokaci sodíkového kanálu a zabrání se tím šíření akčního potenciálu. Tento složitý proces znemožní vnímání bolesti po aplikaci anestetika.

Složení anestetika

Každé anestetikum pro stomatologickou potřebu se skládá ze tří komponent: z vlastního anestetika, vazokonstrikční látky a základního roztoku s konzervační přísadou a stabilizační přísadou.

Vlastní anestetikum

Podle chemické struktury se dělí na látky esterového nebo amidového typu, nová anestetika z derivátů chinolinu nebo bisacetamidu nejsou dosud začleněná.

Rozdělení je důležité z hlediska některých jejich vlastností, včetně biotransformace. Ve své molekule obsahují anestetika hydrofilní část (taje odpovědná za rozpustnost ve vodě a průnik anestetika vazivem) a lipofilní část (zajišťuje rozpustnost anestetika v tucích a jeho průnik do nervové buňky), které spojuje uhlíkový řetězec obsahující buď esterovou, nebo amidovou vazbu. Rozdělení:

  • přirozený alkaloid - kokain,
  • estery kyseliny paraaminobenzoové - prokain, tetrakain, benzokain,
  • amidy acetanilidu nebo chinolinu - trimekain--mezokain, lidokain, cinchokain, xylokain,
  • anestetika s esterovou i amidovou vazbou - toly-kain (preparáty Baycain, Ultracain),
  • estery kyseliny thiofenkarbonové - artikain (preparát Supracain).

Poznámka: Prokain je chemickým složením dietylaminoetylester kyseliny paraaminobenzoové, lidokain je dimetyldietylaminoacetanilid.

Vazokonstrikční látky

Zabraňují rychlému pronikání anestetika do tkání a krevního oběhu a tak prodlužují a zintenzivňují účinek anestetika. Snižují toxicitu anestetika zpomalením resorpce a možností použití nižší koncentrace anestetika, zmenšují krvácení rány v místě aplikace. Nejčastěji se používají sympatomimetika adrenalin a noradrenalin a syntetický vazopresin POR-8.

Adrenalin

(synonyma epinefrin, suprarenin) Tvoří se ve dřeni nadledvin, chemicky 3,4 dihydro-xyfenylmetylaminoetanol, působí na beta-receptory, místně vyvolává vazokonstrikci cév, celkově má vliv na oběhový systém (zrychluje srdeční frekvenci a zesiluje kontrakce myokardu, zvyšuje systolický tlak krevní atd.), dále dilatuje bronchy, stimuluje metabolizmus - zvyšuje hladinu glukózy v krvi, ve vyšších dávkách působí dráždivě na CNS (excitace, strach, bolesti hlavy, třes končetin). K anestetikům se přidává v koncentracích 1:200 000 až 1:50 000.

Do zahraničních anestetik se jako vazokonstrikční přísady přidávají suprarenin a epinefrin, jedná se o přírodní extrakty dřeně nadledvinek.

Absolutní kontraindikace adrenalinu: ischemická choroba srdeční, srdeční arytmie, hypertenze, těžké srdeční selhávání, ateroskleróza, tyreotoxikóza, vážné formy diabetes mellitus, nádor dřeně nadledvin, epilepsie, přecitlivělost na sulfitové preparáty (natri-umdisulfit - siřičitan sodný se k adrenalinu přidává jako stabilizátor). Za relativní kontraindikace se pova¬žují některá psychofarmaka (amitriptylin, chlorpro-mazin), glaukom a implantovaný kardiostimulátor.

Noradrenalin

(synonyma norepinefrin, levarterenol, levofed) Je také produkován dření nadledvin, chemicky 3,4-dihydroxyfenylaminoetanol, působí selektivně na alfa-receptory, má 4x slabší účinek než adrenalin, působí především mí smě (vyvolává vazokonstrikci bez ovlivnění srdeční frekvence, zvyšuje systolický a diastolický tlak krevní, reflektoricky vyvolává bradykardii). Užívá se nejčastěji v koncentraci 1 :30 000. Přírodní zahraniční přípravky odpovídající noradrenalinu jsou norepinefrin, levarterenol, levofed.

Vazopresin

Hormon, který se tvoří v neurohypofýze (zadní lalok podvěsku mozkového), chemicky polypeptid složený z řady aminokyselin. Jeho výhodou je přímé působení na buňky ve stěnách cév. Má přímý účinek na kapiláry kůže a splanchniku, množství 0,1 m. j. vazopresinu je stejně účinné jako adrenalin v koncentraci 1 : 100.000. Existují i další vazokonstrikční přísady, např. Korbadrin, Levonordefrin, Fenylefrin, se kterými se ale v praxi tolik nesetkáváme.

Základní roztok, konzervační a stabilizační látky

Sterilní Ringerův, roztok NaCl; konzervační látky -benzylalkohol, etylparafen, metylparaka; stabilizátory - antioxidancia (bezvodý natrium sulfit).

Přehled lokálních anestetik

  • esterová anestetika - prokain, tetrakain (Gingica-in spray),
  • amidová anestetika - lidokain (dříve Neolidoca-ton, Xylocain, Xylonor, Xylestin, Lignospan), trimekain (Mesocain), mepivakain (Mepivaste-rin, Scandonest), artikain (Ultracain, Ultracain DS forte, Supracain, Ubistesin, Septanest, Mepivacain (Marcain).

Anestezie celková

Cílem celkového znecitlivění je uvést pacienta do stavu bezvědomí, aby nebyl schopen vnímat bolestivé podněty, utlumí se jí nežádoucí vegetativní a somatické reakce a zároveň dojde ke stavu úplného svalového uvolnění (k relaxaci). Všechny tyto účinky musí být regulovatelné a vratné. Lze rozlišit několik stadií celkové anestezie, která mají praktický význam vzhledem k různým požadavkům na ovlivnění jednotlivých životních funkcí vzhledem k typu operačního výkonu a stavu pacienta.

Stadia

  1. stadium - preanestetické, stadium analgezie,
  2. stadium - excitační,
  3. stadium - chirurgické anestezie,
  4. stadium - paralytické.

Hloubka anestezie se posuzuje podle reakce na mechanické podráždění. Hodnotí se změny dechu a oběhu po podráždění, pohyby očních bulbů, reakce víček a zornic. Dále se posuzuje stupeň bezvědomí, míra neschopnosti vnímat bolest (analgezie), blokáda vegetativních a somatických reflexů a stupeň svalového napětí.

Celková anestezie se indikuje z důvodů diagnostických či léčebných, aby chirurgický výkon byl bezbolestný. V ambulantní praxi se užívá v případech, kdy nelze použít infiltrativní či svodnou anestezii u handicapovaných nebo nespolupracujících pacientů, u alergických na dosažitelná anestetika, u neurotiků a u úzkostných a bojácných.

Předpokladem ambulantně podané celkové anestezie je základní interní předoperační vyšetření (nemělo by být starší dvou týdnů), alespoň čtyřhodinový interval od posledního napití či jídla), doba celkového znecitlivění nepřesáhne jednu hodinu, pacient musí mít zajištěnu dopravu do místa bydliště a domácí péči v den ošetření.

Indikaci k výkonu v celkové anestezii indikují společně stomatolog s anesteziologem. Oba odborníci musí být dostatečně zkušení, aby byli schopni zvládnout případné komplikace.

Za vedení a průběh celkové anestezie zodpovídá anesteziolog. Základem bezpečného provedení celkové anestezie je řádná preanestetická příprava, kdy anesteziolog pacienta vyšetří a zvolí nejvhodnější variantu celkové anestezie - základním způsobem se dělí na inhalační tekutou (éter, halotan, metoxyfluran), plynnou (oxid dusný) a intravenózní (thiopental, ketamin). Ketamin (Narkamon) lze podat i intramuskulárně. Dalšími možnostmi jsou neu-roleptanalgezie a neuroleptanestezie či sedace při vědomí.

Součástí preanestetické přípravy je tzv. premedikace, která spočívá v injekčním podání několika léků asi 1 hodinu před chirurgickým zákrokem. Kpremedikaci se používají nejčatěji tyto látky: morfínajeho deriváty, barbituráty, benzodiazepiny, neuroleptika, parasympatolytika.

V průběhu celkové anestezie se podávají do organizmu ještě další látky, které mají za cíl uvolnit svalové napětí, usnadňují také intubaci pacienta - myorelaxancia. Jinou skupinou léčiv jsou látky, které umožňují navodit rychlý a krátký pokles krevního tlaku a umožňují tak snadnější práci v silně krvácejících tkáních - metoda se označuje jako řízená hypotenze.

Intubace (zavedení dýchací rourky do průdušnice) je možné třemi základními způsoby: ústy - oro-tracheální intubace, nosem - nazotracheální intubace, třetí možností je vedení anestezie a dýchání skrze tracheostomii.

Intravenózní celková anestetika (Thiopental)

Aplikují se do žíly (intravenózně), jsou vhodná ke krátkodobým výkonům, které nevyžadují svalovou relaxaci (incize, jednoduchá extrakce) a používají se také jako úvod do celkové anestezie.

Z celkově anestetických účinků dochází pouze ke ztrátě vědomí, analgetická složka není přítomna, myorelaxace je velmi malá. Nežádoucím účinkem je značný útlum dechového centra, méně často hrozí laryngospazmus a poruchy srdečního rytmu.

Ketamin působí krátkodobě silně analgeticky a vyvolává povrchní bezvědomí. Lze ho podat intravenózně, ale také intramuskulárně, hodí se pro kratší chirurgické výkony, výhodná je kombinace s benzodiazepiny (např. Diazepam). Výhodou Ketaminu je zachování určitého stupně laryngofaryngeámího reflexu.

Neuroleptanalgezie

Stav vyvolaný intravenózním podáváním neurolep-tika droperidolu v kombinaci s analgetikem morfiového typu fentanylem. Pacient má zachované vědomí, je klidný, beze strachu, s operujícím může spolupracovat.

Kombinaci látek droperidolu a fentanylu spolu se směsí oxidu dusného s kyslíkem lze výše popsaný stav prohloubit - neuroleptanestezie. V této anestezii lze provádět většinu chirurgických výkonů, s výhodou se používá u starších nebo těžce nemocných pacientů.

Sedace při vědomí

Patří mezi anesteziologické techniky, kdy vědomí pacienta je v útlumu, při kterém je schopen spolupracovat s lékařem, má zachované všechny obranné reflexy a jeho životně důležité funkce nejsou výrazně ovlivněny. Nezbytným doplňkem sedaceje aplikace lokální anestezie.

K sedaci při vědomí se používá benzodiazepinových preparátů (metamizol, midazolam - preparát Dormicum), podávají se intravenózně titračním způsobem. Kromě nitrožilního podání je možné též podání nitrosvalové, perorální, nosní sliznicí nebo rektálně.

Sedace při vědomí dovoluje ve stomatologii vykonávat mnohočetné extrakce, chirurgické extrakce retinovaných zubů, resekce kořenových hrotů, preparaci zubů v případě protetického ošetření, artroskopická vyšetření temporomandibulárního kloubu a další drobnější výkony u úzkostných pacientů.

Stomatologických výkonů, u kterých je indikována celková anestezie, přibývá. Dobře vedená anestezie působí protistresově, přispívá k vegetativní stabilizaci, tlumí operační zátěž a napomáhá k prevenci a léčbě traumatického šoku.

Poslat známému
  
  

Přidat nový komentář



Email