Cysty orofaciální oblasti

cysty-orofacialni-oblasti.jpg - kopie

Cysta je definována jako uzavřená patologická dutina buď v kostech, nebo v měkkých tkáních, která má vlastní stěnu či pouzdro (tvoří je vazivová tkáň) zpravidla výstelku (tvoří ji epitel dlaždicový nebo cylindrický) a obsah (může být serózní, hlenový, koloidní, mazový nebo plynný).

Klasifikace cyst

Cysty je možné dělit podle různých hledisek. V současném světovém písemnictví se nejčastěji používá klasifikace, kterou navrhli Pindborg a Klamer a přijala ji WHO v roce 1971:

I. Odontogenní cysty

  • primordiální cysta (keratocysta)
  • gingivální cysty
  • erupční cysty
  • folikulární cysty

II. Radikulární cysta

III. Vývojové cysty

  • 1. nazopalatinální cysta
  • 2. mediální cysta
  • 3. globulomaxilární cysta
  • 4. nazolabiální (nazoalveolámí) cysta

IV. Jiné cysty

  • 1. kostní cysty
  • 2. retenční cysty
  • 3. dermoidní a epidermoidní cysty
  • 4. cysta

Geneze cysty

Příčinou vzniku cyst jsou nejčastěji zánětlivé procesy, dále poruchy vývojové, traumata a někdy jsou příčiny neznámé.

Růst cysty

Cysty nemají autonomní růst, nedochází u nich k aktivnímu pomnožení buněčných elementů a přesnějším výrazem by proto mělo být zvětšování cysty. Cysta se zvětšuje pouze přibýváním obsahu, a to buď transsudací, nebo hromaděním sekretu ve slinných či mazových žlázách. Při transsudací dochází k hromadění rozpadových bílkovinových substancí z odlučovaných buněk epitelu cystické výstelky. Mění se tím osmotické poměry uvnitř cysty. Tento zvýšený osmotický tlak se pak vyrovnává průnikem tkáňové tekutiny přes semipermeabilní vak cysty, dochází k nasávání tekutiny do nitra cysty. Zvětšený intracystický tlak je pak příčinou atrofie okolní cysty - expanzivní růst cysty se sekundárními růstovými pochody v její stěně.

Na zvětšování cysty se dále podílí i opakované vzplanutí infekce a exudativní složka zánětu. V průběhu zánětu se rozpadem lipoproteinů uvolňuje z odloučených epitelií ve vodě nerozpustný cholesterol, a tak vznikají jeho krystalizované hlatě. Tyto útvary pak nacházíme v jantarově zbarvené tekutině cyst.

Odontogenní cysty

Vznikají zpravidla dvojím způsobem a podle toho je můžeme dělit na cysty vývojové a zánětlivé.
Vývojové cysty vznikají cystickou přeměnou sklovinného orgánu a rozdělují se na cysty primordiální (mohou být buď bezzubé, nebo zárodečné)  vznikají v období, kdy se ještě nevytvořily tvrdé zubní tkáně, a cysty folikulární, které vznikají v době, kdy se již vytvořila část zubní korunky nebo celý zub. Zvláštním typem primordiální cysty je keratocysta. Označuje se tak cysta, u které došlo k rohovění epitelu a rohové hmoty vyplňují cystickou dutinu.

Gingivální cysty

Gingivální cysty jsou vzácným nálezem. Můžeme se s nimi setkat u novorozenců (Epsteinovy perly, Bohnovy uzlíky) i u dospělých. Vznikají pravděpodobně z epiteliálních zbytků dentogingivální lišty a nebo zanesením epitelu do hloubky dásně po traumatu.

Erupční cysta

Erupční cysta je variantou cysty folikulární, vzniká nahromaděním tekutiny nebo krve v zubním folikulu u zubů dočasných nebo stálých. Jsou to malé cysty umístěné v dásni nad zubními korunkami a vznikají bezprostředně před prořezáním zubu. Klinicky se projeví namodralým edémem dásně v místě, kde prořezává zub.

Folikulární cysta

Folikulární cysta vzniká z epitelu zubního zárodku. Většinou jsou je spojena s retencí příslušného zubu. Pokud zůstane neodhalena, může postupným růstem dislokovat okolní zuby, deformovat čelisti a někdy být příčinou kolemčelistního zánětu.

Radikulární cysty

V běžné stomatologické praxi se nejčastěji setkáváme s cystami zánětlivými, které vznikají u zubů s dokončeným vývojem. Příkladem zánětlivé cysty je cysta radikulární (apikální), která vzniká aktivací epitelu Malassezových zbytků Hertrwigovy pochvy nebo kolikvací periapikálního gramulomu.

Představa mechanizmu vzniku radikulární cysty je tedy následující: akutní forma periodontitis přechází ve formu chronickou, opouzdřením granulační tkáně vznikne chronický dentoalveolární absces. Po vyhasnutí infekce v abscesu (děje se tak spontánně nebo následkem terapie) prorůstá granulační tkáň do nitra abscesu, postupně ho vyplní a periapikální absces se tak přemění v periapikální granulom. V okrscích epitelu v granulomu vznikají dutinky vystlané epitelem a tímto pochodem dochází ke vzniku cystogranulomu, který je pak základem kořenových cyst.

Vývojové cysty

Cysty z poruchy vývoje vznikají v čelistech z inkludovaného epitelu při uzavírání štěrbin a sutur, kdy dochází k uskrinutí epiteliálních ostrůvků v hloubce tkání (físurální kostní cysty). Jsou malé, vyskytují se poměrně vzácně.

Ve střední čáře se nachází nazopalatinální cysta (cystis ductus nasopalatine, cystis canalis incisivi, cystis papillae palatinae). K mediálním cystám patří cystis fissuralis mediána anterior a posterior - nacházíme je ve střední linii mezičelisti. Cysta globulomaxilární vzniká v místě embyonálního spojení mezi laterální částí processus medialis nasalis a processus maxillaris, nachází se mezi malým řezákem a špičákem. Podobným způsobem jako předchozí cysty vzniká i cystis mediána mandibulae, kterou vzácně nalezneme v oblasti symfýzy dolní čelisti. Cysta nazolabiální (cystis nasoalveolaris Klusbadt, mucinózní cysta nosního vchodu nebo spodiny nosní) vzniká z odštěpeného respiračního epitelu.

Jiné cysty

Ve žlázách slinných nebo mazových se nacházejí retenční cysty. Retenční cysta malé slinné žlázky se označuje jako mukokéla, retenční cystu vývodu submandibulární slinné žlázy nalezneme na spodině ústní dutiny pod jazykem - ranula. Atherom je označení pro retenční cystu mazové žlázy. Vznikají při ztížení odtoku sekretu žlázy v jejím vývodu. Stagnující sekret pak dilatuje vývod a vytváří cystu.

Dermoidní a epidermoidní cysty vznikají z dlaždícobuněčného epitelu, který byl do hloubky zanesen buď v důsledku vývojové poruchy, nebo traumatem.
Branchiogenní cysta vzniká z epitelu uskřinutého v hloubce tkání při uzavírání žaberních štěrbin. Zvláštní formou těchto cyst jsou cysty prearikulámí (vysoko uložené branchiogenní cysty) anebo se vyskytují ve formě pištěli extraorálních či intraorálních.
Tyreoglosální cysta vzniká ze zbytku epitelu embryonálního ductus thyreoglossus, tj. mezi foramen caecum na kořeni jazyka až ke štítné žláze.
Do skupiny kostních cyst se řadí nepravé čelistní cysty - hemoragická kostní cysta (solitární, traumatické, pseudocysta), dále aneuryzmatická kostní cysta a idiopatická kostní cysta (latentní cysta, Stafneho kostní cysta, traumatická cysta, teenagercystis).

Příznaky cyst

Kostní cysta se projevuje jako nebolestivé, dobře ohraničené zduření alveolárního výběžku čelisti bez přítomnosti slizničních změn, vlivem zvětšování cysty dochází k deformaci anatomického tvaru čelisti až k asymetrii obličeje. Postupné ztenčování kostního krytu vede k pergamenovitému třáskání při palpaci alveolárního výběžku kosti (tento fenomén se označuje jako Dupuytrenovo znamení nebo také „ping-pong ball effect"), zuby nad většími cystami jsou rozestouplé, korunkami jsou skloněné k sobě, anebo stojí mimo zubní řadu. Zvětšování cysty způsobuje někdy neuralgiformní bolesti.

Cysty měkkých tkání se projeví zduřením příslušné krajiny, které je elastické konzistence, dochází k pomalému a nebolestivému zvětšování jejich objemu, u kongenitálních cyst je možná tvorba píštěle. Bolestivost je patrná při sekundární infekci cysty.

Diagnostika cyst

Diagnostika cyst není zpravidla obtížná, cysty se diagnostikují na základě klinické symptomatologie, punkcí nebo skiagrafickým vyšetřením. Na podkladě klinického obrazu nemohou být všechny kostní cysty diagnostikovány, protože vývoj a zvětšování cysty se děje pomalu, zcela nenápadně, zpravidla bez průvodních bolestivých příznaků. Tak většina malých a středně velkých cyst se objeví náhodně až při skiagrafickém vyšetření, které se indikuje z různých důvodů.
Při skiagrafickém cíleném vyšetření se provádí nativní snímek (intraorální nebo extraorální) v příslušné projekci nebo s pomocí kontrastní látky (cystografie případně antrografie). Na nativním snímku se cysta projeví jako projasnění kulovitého nebo vejčitého tvaru s pravidelnými a ostrými konturami proti okolí. U cyst v laterálních partiích horní čelisti, při jejich propagaci do čelistní dutiny, je na poloaxiálním snímku lbi patrné polokulovité vyklenutí s konvexní linií proti ostatnímu projasnění antrálnímu označované jako Loosův fenomén. V případě, kdy cysta vyplňuje antrum zcela, je čelistní dutina masivně zastřena. Důležitým diagnostickým vyšetřením ie zkouška vitality zubů, která mnohdy dovolí odlišit fisurální cystu od cysty radikulární nebo bezzubé folikulární.

Radikulární cysta se po svém vzniku dále zvětšuje a šíří se směrem nejmenšího odporu. Nejprve dochází k resorpci kostní spongiózy, později i kostní kortikalis.

V dolní čelisti cysta svým expanzivním růstem zatlačuje mandibulární kanál k dolnímu okraji čelisti a do strany, roztlačuje od sebe zuby a vyklenuje kost. Kostní kryt se tak postupně ztenčuje a nakonec zmizí úplně, v klinickém obraze se pak palpačně patrné pergamenovité třáskání (Dupuytrenovo znamení) mění v pouhou fluktuaci. Vak cysty v této době naléhá na tkáně, které ho kryjí, tedy na periost a sliznici. Zuby mohou být v oblasti cysty rozestouplé, korunkami skloněné k sobě, anebo stojí i mimo pravidelnou zubní řadu. U dětí může být příčinou existence cysty dočasný i stálý zub, v případě vzniku cysty u dočasných zubů může cysta nepříznivě ovlivnit vývoj zárodků stálých zubů.

V horní čelisti směřuje růst cysty do čelistní dutiny, kterou může vyplnit takřka celou a klinicky se projeví až vybočením tvářové či nosní stěny čelistní dutiny. Při propagaci cysty směrem do dutiny nosní se objeví charakteristické vyklenutí v oblasti nosního vchodu, fenomén se označuje jako Gerberovo zduření a je zvlášť dobře patrný při vyšetření přední rinoskopií. Na RTG snímkuje patrný Loosův fenomén nebo zastření celé čelistní dutiny.
Teprve větší cysty způsobují zřetelnější klinické příznaky, jako je porucha symetrie obličeje, a palpačně se pak zjistí ohraničený útvar krytý normální kůží nebo v ústech sliznici. Jestliže se přidruží zánětlivé komplikace a dojde ke zhnisání obsahu cysty (cystis purulenta), je klinický obraz podobný akutní hnisavé periostitis a existence cysty se projeví i spontánní bolestí.
Někdy nacházíme kořenové cysty v bezzubých, ale i v ozubených čelistech, avšak chybí příčinný zub. Stává se to v případech, kdy se extrahuje zub, na jehož kořeni se cysta vyvinula (někdy též po jeho spontánní eliminaci anebo po neúplném odstranění cystického vaku), dojde ke zhojení extrakční rány a zajizvení otvoru v cystickém vaku a růst cysty pokračuje - cystis residualis.

Folikulární neboli zárodečné cysty

Folikulární neboli zárodečné cysty se zpravidla vytvoří kolem korunky neprořezaného zubu nebo zubního zárodku. U zubu se cysta upíná na jeho krček, korunka ční do dutiny cysty. Vzácné jsou bezzubé folikulární cysty, kdy k cystické degeneraci sklovinného epitelu dochází dříve, než dojde k formování tvrdých zubních tkání. Rozlišuje se tak vznik a vývoj zárodečné cysty podle stupně vývoje tvrdých tkání zubu - stadium embryoplastické, koronámí a odontoplastické. Folikulární cysty bývají časté u neprořezaných nebo retinovaných zubů moudrosti, dolních premolárů a horních špičáků, někdy i bilaterálně. Velké cysty v dolní čelisti během svého růstu posunují retino váné zuby k dolnímu okraji těla nebo vysoko do větve. Na diagnózu folikulární cysty může upozornit chybějící zub v kompletní zubní řadě, RTG snímek pak diagnózu potvrdí.

Cystis ductus nasopalatini

Cystis ductus nasopalatini má na RTG snímku charakteristický hruškovitý tvar, roztlačuje apexy obou velkých řezáků, horní řezáky reagují vitálně. Klinicky je patrné vyklenutí v oblasti papila incisiva.

Cystis fissuralis mediana

Cystis fissuralis mediana má kulovitý nebo valný tvar, nachází se ve střední linii mezičelisti, tedy ve střední čáře tvrdého patra, nebo v symfýze dolní čelisti. Při větším rozměru může ve střední linii vyklenovat patro.

Cystis fissuralis lateralis

Cystis fissuralis lateralis (globulomaxillaris) se nachází v místech spojení premaxily s maxilou, tedy mezi malým řezákem a špičákem. V těchto místech může být klinicky patrné vyklenutí, cysta roztlačuje od sebe kořeny těchto zubů, zuby jsou vitální.

Nepravá čelistní cysta

Nepravá čelistní cysta je dutinou bez vlastní výstelky, obsahuje různě zbarvenou tekutinu nebo Plyn. Stěny dutiny jsou tvořeny kostí bez specifické histologické charakteristiky, je přítomná fíbrózní tkáň s obrovskými mnohojademými buňkami a depozity hemosiderinu. Existence a vznik cysty se přičítá traumatu, kdy nitrodřeňový kostní hematom podlehne kolikvaci a spolu s nímkolikvuje i spongióza kosti. Kolikvovaná tkáň je obklopena nektrotickým lemem, který zabraňuje prorůstání novotvořených cév a tím i spontánnímu zhojení, transsudace tkáňové tekutiny do patologické dutiny způsobuje tlakovou resorpci okolní kosti a progresi defektu. Cysta se nejcastěji vyskytuje v bradové části dolní čelisti v krajině špičáků, zuby v jejím sousedství jsou vždy vitální, nedochází k jejich dislokaci či resorpci kořenů zubů, bolesti nebo parestezie jsou vzácné.

Cysty měkkých tkání

Z cyst umístěných v měkkých tkáních se nejcastěji setkáváme s ranulou, retenčními cystami malých i velkých slinných žláz, případně s mukofagickým granulomem. Jejich diagnostika nečiní zpravidla zvláštních potíží. S určitými problémy se setkáváme při existenci vícelaločnatých retenčních cystických útvarů anebo při spontánních perforacích či nedokonalých exstirpacích, jejichž následkem je zjizvení a recidiva onemocnění.
Kongenitální mucinózní cysta ústní spodiny se někdy zaměňuje s ranulou, vzniká ze zbytků Bohdalekova kanálku nebo ze zevní paralinguální rýhy; ta se však objeví ihned po porodu, nebo v ranném dětství.

Dermoidní a epidermoidní cysty bývají lokalizovány ve střední čáře, a to buď nad svaly ústní spodiny, kde je kryje jenom sliznice, nebo v submentální krajině mezi m. geniohyoideus a m. mylohyoideus, mohou se vyskytovat i intraoseálně. Klinicky se přihlásí zpravidla v průběhu druhého decenia, na spodině ústní dutiny prosvítají pod sliznicí žlutavou barvou, na pohmat jsou těstovité konzistence a při palpaci ukazovákem zanechává prst ve vyklenutí ústní spodiny důlek. Větší cysty nadzvedávají jazyk, činí potíže při mluvení, polykání, mohou tlačit na hltan. Jejich exstirpace i v případě větších cyst bývá zpravidla snadná, jestliže však primárnímu výkonu předcházela extraorální incize, je odstranění cysty obtížným výkonem i pro zkušeného operatéra.


Cystis colli lateralis congenita je lokalizovaná podél předního okraje m. sternocleidomastoideus, kdekoliv od úhlu dolní čelisti až po mambrium sterni. Vyskytují se již po narození nebo mezi 10. a 12. rokem, jsou různě velké, palpačně jsou patrné jako elastické, ohraničené útvary. Mohou vytvářet píštěle extraorálně nebo do faryngu, jimi se pak mohou infikovat.
Primární chirurgický výkon je rozhodující pro další prognózu onemocnění, spočívá v dokonalé exstirpaci cystického vaku, měl by ho provádět již zkušený chirurg (cysty jsou v intimním vztahu k nervově cévnímu svazku krčnímu).

Cystis colli mediana congenita může být umístěna kdekoliv ve střední čáře mezi okrajem mandibuly a fossa jugularis. Diagnostikuje se již u dětí anebo mladistvých, její velikost je různá, tlakovou nekrózou kůže se může vytvořit kožní pištěl. Při exstirpaci cystického útvaru je někdy třeba resekovat i tělo jazylky a tkáně až k foramen caecum jazyka.

Diferenciální diagnóza

Diferenciální diagnóza kostních cyst je pestrá, je třeba rozlišit submukózní absces, recessus alveolaris sinus maxillaris, nesnadné je přesně diferencovat mezi kostní cystou a odontogenním nádorem (nejčastěji solidním ameloblastomem), z dalších nádorů se cystě podobá centrální fíbrom čelisti, myxofibrom, osteoblastom, kavernózní kostní hemangiom. Z maligních novotvarů může cystu napodobit karcinom či sarkom, a to buď jako mateřský novotvar, anebo při kostní metastáze orgánového malignomu. Diagnostické rozpaky vyřeší zpravidla bioptické vyšetření.

V diferenciální diagnostice je třeba pomýšlet i na některý z hemoblastomů či choroby látkové výměny (maligní lymfomy, plazmocytom, histiocytosis X -nejčastěji eosinofilní granulom, ostitis fibrosa cystica - morbus Recklinghausen, cystická forma fibrózní osteodysplazie). Klinické a laboratorní vyšetření jev těchto případech rozhodujícím momentem v diagnostice.
Pestrá je rovněž diferenciální diagnostika cyst uložených v měkkých tkáních obličeje a krku. Retenční slinné cysty lze snadno zaměnit s lipomem, hemangiomem či lymfangiomem. Lymfangioma colli cysticum se někdy velmi těžko odliší od branchiogenní cysty. S cystou lze snadno zaměnit i monoganglionární formu zánětu mízních uzlin (v případě specifické krční lymfonoditis přiblíží diagnózu nativní snímek krku, který prokáže kalcifikace v mízních uzlinách, správnost diagnózy je však nutné potvrdit dalšími vyšetřeními, včetně biopsie). V diferenciální diagnóze cysty tyreoglossální je třeba pomýšlet na ektopickou štítnou žlázu, eventuálně na její adenom, v případě branchiogenní cysty je nutné uvažovat o krční TBC lymfonoditis nebo o nádoru.
Dále je nutné v diferenciální diagnostice uvažovat o velkých slinných zánětech a benigních i maligních novotvarech (adenomy, pleomorfhí adenomy, adenoidně cystické karcinomy, hemoblastomy, metastázy karcinomů aerodigestivního traktu atd.).

Léčba cyst

Z obecného pohledu je v podstatě dvojí způsob chirurgické terapie cyst: Cystostomie (marsupializace) - spočívá v širokém otevření cysty do ústní dutiny, čelisti nebo do dutiny nosní a udržování tohoto spojení obturátorem nebo longetou. Expanzivní růst cysty je tak zastaven a postupná redukce cystické dutiny se děje spolu s regenerací kosti, epitel cysty se postupně transfornuje na epitel ústní dutiny.

Marsupializace se indikují jenom u velkých cyst, u nichž by hrozila devitalizace sousedních zubů kostní krvácení nebo poškození sousedních orgánů (např. mandibulámí nervově-cévního svazku). Od marsupializace se v současné době ustoupilo; důvodem je hledisko preventivně-onkologické.

Cystektomie spočívá v exstirpaci cystického vaku spolu se sanací příčinného zubu.

Nejjednodušším exstirpačním výkonem je prostá exkochleace cystického vaku extrakční ránou. V horní čelisti u větších cyst, které z větší Části nebo zcela zatlačily čelistní dutinu, případně deformovaly i dutinu nosní, je nutné výkon rozšířit a spojit dutinu vzniklou po exstirpaci cysty s dutinou čelistní v jednu společnou paranazální dutinu. Současně se provede i široká fenestrace do dolního nosního průduchu (prevence infekce pooperačního hematomu).
Při operacích větších cyst v dolní čelisti je třeba postupovat opatrně, aby nebyla porušena kontinuita mandibulárního svazku. Pooperační kostní defekt se vyplňuje přirozenými, nebo syntetickými materiály, aby se zabránilo pooperačním infekčním komplikacím, které vznikají infekcí obsáhlého krevního koagula (užívají se hemostyptické fibrinové preparáty, homogenní, nebo heterogenní kostní nebo chrupavčité štěpy, sádrová kaše, křída, resorbovatelné a neresorbovatelné biologické materiály - hydroxyapatit, trikalciumfosfát). Lépe se osvědčuje uzavírat pooperační dutinu a ránu metodou dvojitého laloku podle Rosenthala.

Pooperační komplikace

Nejčastějšími komplikacemi, které přicházejí při léčení cyst, jsou zlomenina čelisti (spontánní i iatrogenní), maligní transformace cystické výstelky, obliterace sinus maxillaris, existence slizničních tvářových nebo krčních kožních pištěli, poškození nervu spojené s paresteziemi nebo anestezií, zánětlivé komplikace vedoucí až k obličejovým abscesům nebo flegmóně, záněty čelistních kostí.

Poslat známému
  
  

napsali jste:

11.11.15 Marcela Mikulášková

Dobrý den,můžou mi cystu léčit na parodontologii nebo u ptktického zubaře?

22.6.14 Mata

Dobrý deň,

chcela by som sa opýtať, našli mi cystu pri vrchnom zube asi skoro rok som tam mala vačok s hnisom a myslela som si, že tam nieje nejaky problém kedze pred rokom mi robili čistenie kanalíkov na tom zube. Moze byt ze v dosledku zle vyplnenia kanalikov sa mi mohla spravit cysta na mrtvom zube? A ešte by som sa chcela opýtať či ma v dosledku tej cysty nemozu bolieť aj svaly ... Poslednou dobou mam dosť bolesti a neviem či je to v dosledku tej cysty a k tomu za posledné dva roky sa mi začali strasne kazit zuby a včetky mi viac menej umrtvuju a robia tie kanaliky neviete mi poradit či to je z tej cysty alebo z čoho sa tak strastne mozu kazit zuby? ja si ich pravidelne umývam mám vsetko ustnu vodu taktiez aj nit, ale fajčim moze to byt príčina? dakujem pekne ...

Přidat nový komentář



Email