Aktinomykóza

Aktinomykóza je místním nebo generalizováným, převážně chronickým hnisavě granulomatózním onemocněním (označuje se také jako specifický granulom). Původcem onemocnění jsou anaerobní i aerobní aktinomycety, které žijí saprofyticky v ústní dutině v kariézních a gangrenózních zubech, v parodontálních chobotech nebo v kryptách tonzil (actinomycosis israeli, bovis, bandetti, naeslundi; Nocardia asteroides vyvolává onemocnění podobné aktinomykóze). Patogenními se stávají ve chvíli, kdy se dostanou do tkáně, kde probíhá hnisavý proces, např. periostitis. Důležité je, že nález aktinomycet v patologickém ložisku ještě nikterak neznamená, že proces je vyvolán touto infekcí. Choroba pravděpodobně nevzniká jednorázovou expozicí infekce, myslí se spíše na opakovaný zásah zárodků Actinomyces a na alergickou senzilibizaci těmito zásahy.

Příznaky aktinomykózy

V orofaciální oblasti se setkáváme s formou aktinomykózy cervikofaciální a s formami kostními.

Kožní forma

(synonymum actinomycosis cervicofacialis) Typickou lokalizaci této formy zánětu je perimandibulámí krajina v blízkosti úhlu dolní čelisti. Onemocnění začíná jako obyčejný perimandibulární nebo submandibulámí absces, nebo jako tvrdé zduření tkáně s tvorbou drobných abscesů, které komunikují navzájem a ústí navenek píštělemi. Po chirurgickém ošetření se absces zmenší, ale nevymizí zcela, zánětlivý infiltrát trvá dál. Hnis je smetano vitý, někdy hemoragický, řídké konzistence, asi u 15 % nemocných se v něm dají prokázat charakteristická „sírová" zrnka drúz (kolonie aktinobakterií). Drúzy jsou měkká, žlutá tělíska velikosti 1-2 mm, jsou mazlavá. Ve velmi starých procesech probíhá jizvení a v abscesech je místo hnisu opalescentní tekutina a vápenné kuličky v průměru asi 1 mm, zvápenatělé drúzy.

Kůže v celém rozsahu zánětu je zbarvena tmavě červeně až fialově, je napnutá a lesklá, někdy se pozoruje typický prknovitý infiltrát. Zánětlivý proces probíhá bez celkových příznaků, není bolestivý a spádové lymfatické uzliny nejeví výraznější reakci.

Diagnostika aktinomykózy

Diagnóza onemocnění se stanoví na podkladě klinického obrazu, průkazem drúz v hnisu a granulační tkáni, kultivačně z hnisu, histologicky a sérologicky (aglutinační reakcí).

Histologický obraz je charakterizován jizvící se granulační tkání, která je prostoupena abscesy a drúzami. Drúzy jsou shluky aktinomykotických vláken, mají homogenní centrum a radiálně jemné vláknité struktury na periferii, jsou grampozitivní a dobře patrné i při nativním barvení.

Kostní forma

Je zpravidla lokalizovaná v úhlu dolní čelisti, vyskytuje se ve formě periferní a centrální, periferní forma představuje kortikální ostitis, centrální forma aktinomykotickou osteomyelitis nebo nádor.

U osteomyelitidy se tvoří v kosti četné dutinky vyplněné granulační tkání, zánět v kosti provází produktivní zánět okostice, který podmiňuje Často nápadně velké zduření čelisti provázené píštělemi.

U nádoru jsou kostní změny stejné jako u osteo¬myelitidy, měkké tkáně zůstávají nedotčené, kůže nad nádorem je volně pohyblivá, nevytvářejí se píš-těle. V rentgenovém obraze se pozoruje ztluštění če¬listi, povrchová periostální apozice má nepřesné kontury, často je vroubkovaná až cípatá, okrouhle defekty v kosti jsou různě velké, připomínají drobné cysty.

Léčba aktinomykózy

Antibiotika se u aktinomykózy mají podávat v útočných dávkách a dlouhodobě. Tuto léčbu podporujeme vitaminy a chirurgickou léčbou spojenou se sanací chrupu. Za účinnou se považuje také radioterapie v protizánětlivé dávce asi 5 Gy.

Na úrovni současných názorů se doporučují me-gadávky penicilínu v tomto schématu:

1. Po dobu 10 dnů se podává denně 40 mil. j. krystalického penicilinu rozdělených do 4 dávek po šesti hodinách v pomalé inřuzi. Tato megadávka penicilinu má za úkol rychlou a dokonalou saturaci tkání vysokou hladinou antibiotika.

2. Po této dávce pokračujeme po dobu 14 dnů v dávce 3 mil. j. prokain-penicilinu ve dvou denních dávkách. Léčba se ukončí aplikací Pendeponu 1,2 mil. j. i.m.

3. Součástí popsaného postupuje vhodná, indikovaná chirurgická léčba a sanace chrupu. Recidivám můžeme předejít tím způsobem, že po skončení výše popsané léčby provedeme týdenní přeléčení megadávkami penicilinu v celkové dávce 280 mil. j. i.v.

Modernější terapie se užívá u abdominální či gynelekologické aktinomykózy - podává se Klindamycin v denní dávce 2700-4800 mg po dobu 1-3 měsíců. Po počáteční i.v. nebo i.m. aplikaci se může přejít i léčbu perorální (2400 mg ve 4 dávkách).